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07/12/2017

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Por: Erika Cristina

Pancreatite em Felinos

Pancreatite em Felinos

Pancreatite é uma doença inflamatória do tecido pancreático exócrino podendo ser dividida em aguda ou crônica baseada nos achados histopatológicos.

Tipos de Pancreatite

Aguda: inflamação neutrofílica e quantidade variável de necrose de células acinares e da gordura peripancreática. Dividida em: Aguda Necrotizante significante necrose da gordura e Aguda Supurativa onde a necrose da gordura não é um achado significativo.

Crônica: não supurativa, caracterizada por inflamação linfocítica, fibrose e atrofia acinar.

Essa classificação pouco interfere no manejo e prognóstico da doença é apenas histológica e não clínica, mesmo assim, é importante diferenciá-las devido as consequências em longo prazo como o desenvolvimento do diabete melito ou a insuficiência pancreática exócrina.

Diagnóstico

O diagnóstico é um grande desafio para o clínico por causa de múltiplos fatores como: etiologia não definida, sinais clínicos brandos e inespecíficos, baixa sensibilidade e especificidade dos métodos de imagem e laboratoriais, outras doenças concomitantes e a dificuldade de obtenção e interpretação da biopsia pancreática.

Muito pouco é compreendido da etiologia da pancreatite em gatos. Vários fatores já foram associados com o desenvolvimento natural da pancreatite nessa espécie. Obstruções do ducto pancreático, causadas por massas, cálculos ou compressão extra luminal, são descritas ocasionalmente, mas não são consideradas causas frequentes.

Estudos demonstram a forte associação da pancreatite com outras inflamações gastrintestinais, como a colangite e a doença intestinal inflamatória (DII), cuja condição foi denominada de “tríade”. Essa condição também não está totalmente esclarecida, mas sabe-se que a peculiaridade anatômica do gato ter uma inserção comum do ducto pancreático e hepático no duodeno desempenha um importante papel. Assim como a peculiar microbiota duodenal do gato que pode ascender para esses órgãos em determinadas condições.

Outro fator que pode determinar o aparecimento da pancreatite é a isquemia. A própria pancreatite pode causar isquemia, um ciclo vicioso que pode explicar a progressão da doença crônica. O trauma abdominal contundente (por atropelamento ou quedas) é uma causa reconhecida de pancreatite, onde a isquemia e edema desempenham um papel importante.

Outras etiologias já relatadas incluem doenças infecciosas (toxoplasmose, PIF, infestações por Platynosomum SP), intoxicação por organofosforados, hipercalcemia aguda, reações idiossincrásicas a fármacos e causas nutricionais.

Independente da causa, entretanto, a pancreatite ocorre quando as potentes enzimas digestivas sintetizadas são ativadas prematuramente dentro do pâncreas.

À medida que as enzimas proteolíticas se propagam, elas se sobrepõem ao efeito das antiproteases circulantes. A partir daí, ocorre a ativação de cascatas inflamatórias, incluindo complemento, cininas e sistemas de coagulação pelas proteases. Essas alterações podem levar a choque vasoativo e hipotensivo refratário grave, coagulação intravascular disseminada (CID), disfunção de múltiplos órgãos e morte.

Os sinais clínicos variam dependendo da gravidade, mas são todos inespecíficos: letargia (100%), anorexia (97%), desidratação (92%), icterícia (64%), vômito (35%), diarreia (15%), perda de peso branda, comportamento alterado, PU/PD em gatos com diabete melito, constipação, ascite e dispneia.

Achados de exame físico também são inespecíficos como desidratação, presença de febre ou hipotermia, icterícia, demonstração de dor abdominal, taquicardia, taquipnéia, ortopnéia, presença de massa palpável na região epigástrica (representando aumento de volume pancreático e edema mesentérico).

Exames laboratoriais também não demonstram especificidade para o diagnóstico. Mas a presença de algumas alterações bioquímicas, que são mais frequentes, associadas ao quadro clínico pode aumentar a suspeita de pancreatite. Algumas dessas alterações estão associadas com doenças concomitantes e não necessariamente primárias da pancreatite.

Principais achados laboratoriais nos gatos com pancreatite: Hemograma: anemia normocítica, normocrômica, não regenerativa branda, leucocitose suave ou leucopenia (associado com prognóstico desfavorável) e neutrofilia ou leucopenia. Bioquímica sanguínea: Aumento das enzimas hepática (ALT e FA), hiperglicemia, hipoglicemia (mais frequente na aguda), hipercolesterolemia (achado mais frequente) hipocalcemia, hipocalemia, hipoalbuminemia e azotemia.

As dosagens de amilase e lipase totais não são específicos e muito menos sensíveis e não devem ser solicitados, pois podem confundir o clínico.

Ultrassonografia abdominal e outros métodos

A ultrassonografia abdominal é o método mais útil nos casos suspeitos. Mas sua sensibilidade pode variar bastante, de acordo com a fase da doença e principalmente de acordo com o operador.

Métodos mais invasivos de diagnóstico (como a biopsia), raramente são necessários, considerando a condição clínica do paciente. É recomendável, no entanto, que se o gato for submetido a laparotomia exploratória em busca de outras enfermidades, deve-se aproveitar a oportunidade para observar e colher amostras do pâncreas.

Nenhum método diagnóstico deve atrasar o início do tratamento, visto que as alterações são inespecíficas. O mais importante é ter uma boa noção do estado eletrolítico do animal a fim de manejar alterações específicas.

Não há um protocolo padrão de tratamento da pancreatite em gatos, porém deve-se utilizar o bom senso e considerar quanto mais doente estiver o gato, mais intensivo tem que ser seu manejo. Deve-se levar em consideração também que, muitas vezes, a pancreatite se apresenta junto com outras doenças, tais como o diabete melito, a lipidose hepática, colangite, doença intestinal inflamatória, e muito da terapia deverá estar focada no manejo dessas comorbidades.

Manejo nutricional e controle dos vômitos, correção dos desequilíbrios hídricos e eletrolíticos e analgesia.

Não é recomendado o jejum para os gatos com suspeita de pancreatite. Muitos gatos chegam já com a queixa de anorexia grave e as tentativas de estimular o apetite ou o estabelecimento de suporte nutricional devem começar assim que possível.

Os gatos com pancreatite não vomitam com tanta frequência quanto os cães, mas podem estar constantemente nauseados, o que dificulta o manejo nutricional. Por isso é extremamente importante reconhecer a náusea nos gatos. Os sinais de náusea, além da anorexia, incluem hipersalivação, e fazer ânsia ou vomitar quando sentem cheiro da comida.

Os medicamentos com maior utilidade para controle da náusea, tendo ou não vômito associado, são Maropitant (0,5 – 1mg/Kg SC SID) e a Ondansetrona (0,5mg/Kg IV lento / 0,5 – 1mg/Kg PO, SID ou BID). A Metoclopramida pode ser útil com procinético (0,2 – 0,4mg/Kg IV, SC, IM, PO / 1 – 2mg/Kg/dia em infusão contínua).

Sugere-se o uso de uma dieta com altos teores de proteína, baixo carboidrato e gordura moderada, que seja palatável e com alta digestibilidade. As dietas terapêuticas indicadas para convalescência são apropriadas enquanto o gato estiver internado. Mirtazapina (1,88mg/gato a cada 48 hs) estimula o apetite, também apresenta função antiemética e de combate a náusea.

Se a ingestão voluntária de alimentos não for reestabelecida com sucesso, sugere-se a colocação de uma sonda de alimentação. Pode ser uma sonda nasoesofágica, esofágica ou de gastrotomia.

A correção dos desequilíbrios hídricos e eletrolíticos é fundamental na recuperação do animal, pois além dos benefícios óbvios, evita maiores complicações originadas da baixa perfusão pancreática. A hipocalemia e a hipocalcemia devem ser tratadas prontamente, pois estão associadas com piores prognósticos.

A dor abdominal também está presente na pancreatite em gatos, a grande diferença reside no fato do gato esconder a manifestação da dor muito mais que os cães. A recomendação é o uso de opióides, entre eles a morfina (0,1 – 0,4mg/Kg IV, SC, IM), o butorfanol (0,1 – 0,5mg/Kg IV, SC, IM), a metadona (0,1 – 0,2mg/Kg SC, IM 6-8h), fentanil (adesivos: 12,5 – 25µg/h) ou tramadol (2 – 4mg/Kg BID ou TID).

A suplementação com cobalamina (vitamina B12: 0,25mg/gato/semana, SC por 6 semanas) é sempre útil em gatos que sofrem com desordens gastrintestinais crônicas, devido à deficiência do fator intrínseco sintetizado pelo pâncreas e necessário para a absorção dessa vitamina.

O uso de inibidores de secreção ácida também será útil a fim de evitar danos ao esôfago durante as crises de vômito e no tratamento de ulcerações já estabelecidas. Além disso, a ranitidina também tem propriedades procinéticas que serão de grande valia. Ranitidina: (1 – 2mg/Kg SC, PO, TID ou BID) e Omeprazol: (0,7mg/Kg SID, IV ou PO).

O uso de antibióticos é recomendado, considerando as possibilidades das comorbidades hepáticas, do risco de infecção ascendente via ducto pancreático e nos casos de risco de sepse. A escolha de um antibiótico de excreção biliar é sensata e pode ser associada com outros para ampliar o espectro. Isso é conseguido com uma associação entre amoxicilina/ac. Clavulânico (22mg/Kg BID) ou ampicilina (20mg/Kg TID, IV, SC ou IM), associada com uma fluorquinolona (Marbofloxacina ou enrofloxacina 2,5 – 5,5mg/Kg SID, PO).

Não existe consenso sobre a recomendação de uso de corticosteroides em casos de pancreatite e, visto o risco de diabete melito já existente, recomenda-se cautela e monitoramento constante. Os amplos efeitos anti-inflamatórios podem ser benéficos nos casos em que a pancreatite está associada com outras inflamações gastrintestinais ou quando o quadro não responde a outras terapias. Recomenda-se, no entanto o uso de doses anti-inflamatórias de Prednisolona (0,5 – 1mg/Kg SID) por curtos períodos apenas.

Agentes antioxidantes, comprovadamente úteis para desordens hepáticas inflamatórias também podem ser utilizadas em longo prazo para gatos com crises de pancreatite crônica recidivantes. Entre eles destaca-se a SAMe (S-adenosil-metionina: 35 – 60mg/Kg SID PO), vitamina E (10 – 15UI/Kg/dis PO), vitamina C e a silimarina (20 – 50mg/Kg BID PO).

Por último, deve ser considerada também a possibilidade de tratamento cirúrgico, que pode ser necessário nos casos de processo supurativo (peritonite) ao redor do pâncreas e nos casos de processos obstrutivos dos ductos hepático e/ou pancreático. A lavagem peritoneal pode ser necessária, mas deve levar em consideração os riscos envolvidos e o manejo das alterações sistêmicas deve ser realizado antes de qualquer procedimento invasivo.

(Referência: MAZZOTTI ,G. A.; ROZA, M. R. Medicina Felina Essencial, 1 ed., Equalis, 2016, p. 927-934.)

 

Erika Cristina
Médica veterinária
CRMV-SP 38512

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